ADMISSION FORM
1. Personal Information / معلومات شخصية
Name / الاسم
Date of birth / تاريخ الميلاد
Mobile Number / رقم الموبايل
Occupation / الوظيفة
Emergency Contact / رقم الطوارئ
Nationality / الجنسية
E-mail / البريد الإلكتروني
National ID / الرقم القومي
Address / العنوان
How did you know us? /كيف عرفتنا؟
Four Seasons
ITIDA
Kimpiniski Nile Hotel
Madinaty Golf Club
Medi Care
Referral
Royal Maxim Palace Kimpiniski
Sheraton
Social media
Sun Misr
Wadi Degla
Walk-in
Website
غاز مصر
نقابة الاطباء
نقابة المهندسين
2. Medical Questions / الإستبيان الطبى
Allergy/حساسية
Rheumatic Fever/حمى روماتيزية
Dialysis/غسيل كلوي
Hepatitis/الكبد و الفيروسات
Sinusitis/الجيوب الانفية
Smoking/التدخين
Heart Diseases/امراض القلب
Diabetes/السكر
Hypertension/الضغط
Epilepsy/الصرع
Jaundice/الصفراء
Pregnancy (NOW)/الحمل (الآن)
Anaemia/أنيميا
Asthma/أزمة ربو
Tuberculosis/السل الرئوي
Psychiatric TTT/علاج نفسي
G.I.T/الجهاز الهضمي
Hyper/Hypothyroidism / مشكله بالغده
Bleeding Disorders/سيولة في الدم
3. Consent / إقرار
Consent
I hereby have answered the above questions with the correct answer, and I do not hold the center or the doctors responsibility to any side effects that might happen during treatment due to lack of or incorrect information in the previous medical history.
أقر أنا الموقع أدناه أنني قمت بالإجابة على الأسئلة بكل صدق ولا أحمل الطبيب المعالج أو العيادة أي مسؤولية لأي أعراض جانبية أو مضاعفات كانت بسبب عدم استفادة المعلومات في الاستبيان الطبي السابق.
Signature / التوقيع
Clear / مسح
I confirm the above information is correct / أؤكد أن المعلومات أعلاه صحيحة
Submit / إرسال
